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Formularios para pacientes

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  • If you speak English, free language assistance services are available to you. Appropriate auxiliary aids and services to provide information in accessible formats are also available free of charge. Call the number on your Member ID card (TTY: Dial 711) or speak to your provider. 

  • إ اﻧﺗﺑﮫ :إذا ﻛﻧت ﺗﺗﺣدث اﻟﻌرﺑﯾﺔ، ﺗﺗوﻓر ﻟك ﺧدﻣﺎت اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻟﻠﻐوﯾﺔ اﻟﻣﺟﺎﻧﯾﺔ ﻣﺗﺎﺣﺔ ﻟك .ﺗﺗوﻓر أﯾﺿًﺎ وﺳﺎﺋل وﻣﺳﺎﻋدات ﻣﻧﺎﺳﺑﺔ ﻟﺗوﻓﯾر اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺑﺻﯾﻎ أو ﺗﺣدث إﻟﻰ ﻣزود اﻟﺧدﻣﺔ اﻟﺧﺎص ﺑك اﺗﺻل ﻋﻠﻰ (TTY: 711) ﯾﻣﻛن اﻟوﺻول إﻟﯾﮭﺎ ﻣﺟﺎﻧًﺎ .اﺗﺻل ﻋﻠﻰ اﻟرﻗم 1-888-736-7009

  • 请注意:如果您说中文,我们可以为您提供免费的语言协助服务。另外还免费提供适当的辅助工具和服务,以便通过无障碍格式提供信息。请拨打您的会员卡上的电话号码 (TTY: 拨打 711) 或咨询您的医疗保健提供者

  • Si w pale Kreyòl Ayisyen, sèvis asistans lang gratis disponib pou ou. Èd ak sèvis oksilyè apwopriye pou bay enfòmasyon nan fòma aksesib disponib gratis tou. Rele nimewo ki sou kat ID manm (TTY: Rele 711) ou a oswa pale avèk pwofesyonèl swen sante w la.

  • Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlose Sprachassistenzdienste zur Verfügung. 

    Auch entsprechende Hilfsmittel und Dienste zur Bereitstellung von Informationen in barrierefreien Formaten stehen kostenfrei zur Verfügung. Rufen Sie die Nummer auf Ihrem Mitgliedsausweis an (TTY: Wählen Sie 711) oder sprechen Sie mit Ihrem Anbieter. 

  • Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. También se ofrecen gratuitamente ayudas y servicios auxiliares adecuados para facilitar información en formatos accesibles.  Llame al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro (TTY: Marque 711) o hable con su proveedor.

  • ﺗوﺟﮫ :اﮔر ﺑﮫ زﺑﺎن ﻓﺎرﺳﯽ ﺻﺣﺑت ﻣﯽ ﮐﻧﯾد، ﺧدﻣﺎت راﯾﮕﺎن ﮐﻣﮏ زﺑﺎﻧﯽ ﺑرای ﺷﻣﺎ در دﺳﺗرس اﺳت .ھﻣﭼﻧﯾن، وﺳﺎﯾل و ﺧدﻣﺎت ﺷﻣﺎره ﮔﯾری (TTY: 711) ﻣﻧﺎﺳب ﺑرای اراﺋﮫ اطﻼﻋﺎت ﺑﮫ ﻗﺎﻟب ھﺎی ﻗﺎﺑل دﺳﺗرﺳﯽ ﺑﮫ ﺻورت راﯾﮕﺎن ﻣوﺟود اﺳت .ﺑﺎ ﺷﻣﺎره 1-888-736-7009 ﺗﻣﺎس ﺑﮕﯾرﯾد ﯾ ﺎ ﺑﺎ اراﺋﮫدھﻧده ﺧدﻣﺎت ﺧود ﺻﺣﺑت ﮐﻧﯾد .

  • Si vous parlez français, des services d’assistance linguistique gratuits sont à votre disposition. Des aides et services auxiliaires appropriés, permettant de fournir des informations dans des formats accessibles, sont également disponibles gratuitement. Appelez le numéro figurant sur votre carte de membre (TTY : Composez le 711)  ou parlez à votre fournisseur de soins. 

  • Se parli italiano, sono disponibili per te servizi gratuiti di assistenza linguistica. Sono inoltre disponibili gratuitamente ausili e servizi appropriati per fornire informazioni in formati accessibili. Chiama il numero riportato sulla tua tessera associativa (TTY: Componi 711) o rivolgiti al tuo fornitore.

  • 注意事項: ⽇本語を話す場合は、無料の⾔語⽀援サービスをご利⽤いただけます。アクセシブルな形式で情報を提供するための適切な補助器具やサービスも無料でご利⽤いただけます。会員 ID カード (TTY: 711 にダイヤル) に記載されている番号にお電話いただくか、プロバイダーにお問い合わせください。

  • Jeśli mówi Pan(i) po polsku, dostępna jest bezpłatna pomoc językowa. Odpowiednie wsparcie i usługi pomocnicze, których celem jest zapewnienie informacji w dostępnych formatach, są również dostępne bezpłatnie. Należy zadzwonić pod numer podany na karcie członkowskiej (TTY: Zadzwoń pod numer 711) lub porozmawiać ze swoim świadczeniodawcą. 

  • 한국어를 구사하시면, 무료 언어 지원 서비스를 이용하실 수 있습니다. 대체 형식 정보 제공에 적합한 보조 도구와 서비스도 무료로 제공해 드립니다. 가입자 ID 카드에 기재된 전화번호(TTY: 711로 전화)로 문의하시거나 귀하의 의료 제공자에게 문의하시기 바랍니다.

  • Se você fala português, pode contar com serviços gratuitos de assistência linguística. Recursos auxiliares e serviços adequados para fornecer informações em formatos acessíveis também estão disponíveis gratuitamente. Ligue para o número no seu cartão de identificação de associado (TTY: Disque 711) ou fale com  o seu provedor.

  • Если вы говорите на русском, вам доступны бесплатные услуги языковой помощи. Также доступны бесплатные вспомогательные средства и услуги для предоставления информации в доступных форматах. Позвоните по телефону на вашей карточке участника (TTY: Наберите 711)  плана или поговорите со своим врачом. 

  • Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may magagamit kang libreng serbisyo ng tulong sa wika. Mayroon ding libreng angkop na karagdagang tulong at mga serbisyo upang makapagbigay ng impormasyon sa mga naaaccess na format. Tawagan ang numero sa iyong ID card ng Miyembro (TTY: Tumawag sa 711) o makipag-usap sa iyong provider. 

  • Nếu quý vị nói tiếng Viet, chúng tôi có dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Các dịch vụ và công cụ hỗ trợ bổ sung thích hợp để cung cấp thông tin ở các định dạng dễ tiếp cận cũng được cung cấp miễn phí. Vui lòng gọi số điện thoại trên Thẻ ID hội viên (TTY: Gọi  711) của quý vị hoặc nói chuyện với nhà cung cấp dịch vụ của quý vị.

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